Rzecz o kamerunskiej medycynie cz.II

CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA

Przyjmuję bardzo dużo malutkich dzieci, czego zawsze się bałam, i bardzo dużo kobiet w ciąży. Zadziwiająco mało osób starszych. Mówią, że na leczenie starszych nie ma pieniędzy, bo się ono nie zwraca; trzeba leczyć młodych, którzy zarabiają na rodzinę. Zresztą średnia długość życia w Kamerunie to 42 lata. Mój najmłodszy pacjent miał dwa dni. Urodził się w domu, matka pępowinę przewiązała sznurkiem. Przyszła do lekarza, bo dzidziuś zaczął kaszleć. Maluchy oprócz malarii zwykle mają biegunki albo zapalenia płuc, oskrzeli, i wszystkie inne możliwe zakażenia. Wiele też jest niedożywionych lub ma ciężką anemię. Dzieci mające Hb 7 g/dl normalnie biegają, a rekordem był dziadzio, który przyszedł o własnych siłach, żartował sobie ze mną i miał Hb równiutko 5,1 w co ciężko mi było uwierzyć. Oczywiście o transfuzję nie jest tu łatwo, pacjent sam musi znaleźć dawcę, zapłacić za badania zgodności i całą resztę. Zresztą, nawet gdyby nie było trudno to bałabym się bardzo, bo widziałam już dwójkę dzieciaków z zapaleniem wątroby po przetoczeniu. (Dziś rekord został pobity- kobieta miała Hb- 3,0 i też sama przyszła. Skierowałam na transfuzję.) Ciekawostką są ciężarne, z którymi tutaj nikt nie obchodzi się jak z jajkiem jak u nas. Zresztą w Kamerunie najwyraźniej być kobietą oznacza być w ciąży; ulica wygląda jakby połowa kobiet była ciężarna. Często kobieta bardzo późno odkrywa, że jest w ciąży. Jeśli zdecyduje się na badania prenatalne to wyglądają one następująco- kilka pytań o krwawienia i obrzęki, mierzenie wysokości dna macicy centymetrem, przy czym liczba centymetrów w przybliżeniu odpowiada tygodniom ciąży, ponieważ kobieta zwykle nie zna daty swojej ostatniej miesiączki. Mierzenie obwodu brzucha na wysokości pępka (ok.100cm oznacza, że termin blisko). Słuchanie serca płodu. Cukier i albuminy w moczu (dzięki przysłanym z Niemiec paskom). Zaleca się badania na kiłę, HIV, Hb. Wspomina o USG, którego nikt nie robi. G 10 P 9 A 1 D 4 V 5 w wywiadzie nikogo szczególnie nie dziwi. Rekordzistka rodziła 16 razy!

Któregoś ranka, na początku mojej pracy w Garoua, przyszła młoda kobieta. Owinięta chustą od czubka głowy po pięty. Weszła kuśtykając. Odsłoniła chustę. Na twarzy miała dwie głębokie rany cięte. Później pokazała ich jeszcze więcej. Twarz cała spuchnięta, wielki guz na głowie, ząb wybity. Mąż się zezłościł. Pobił ją poprzedniego dnia, ale do lekarza pozwolił przyjść dopiero wtedy. Przy tym nie dał jej ani grosza na leczenie. Trochę późno było na szycie, ale nie wiem, co innego miałam zrobić. Chciałam, żeby zrobiła zdjęcie rtg czaszki, ale dziewczyna nie miała żadnych pieniędzy, a u nas nie ma rentgena. Zaproponowałam, żeby poszła na policję, ale Hadijatou mi wytłumaczyła, że po pierwsze, żeby coś zgłosić na policję to też trzeba mieć pieniądze (!), po drugie, że mąż mógłby jej później nie przyjąć z powrotem i co miałaby ze sobą zrobić. Więc stanęło na szyciu, kloksacylinie, szczepieniu p/ tężcowi i obserwacji. Niestety niemało takich kobiet przychodzi i żadna z nich nie zgłasza się na policję.

Najgorzej jest powiedzieć komuś, że jest sero pozytywny. Wielu ludzi robi takie badania przez zawarciem związku małżeńskiego. Zleca się je każdej ciężarnej. Więc często w takim właśnie momencie wynik wychodzi pozytywnie. Czasami ludzie po prostu reagują zaciśnięciem ust, chwilą milczenia i pytają, co mają robić dalej. Wtedy można ich skierować na darmowe badania CD4, wytłumaczyć, poradzić. Ale niektórzy reagują zaprzeczeniem, mówią, że to niemożliwe. Obrażają się, biorą wynik, wychodzą i nie wracają.
Leczenie i okresowe badania dla osób z HIV są darmowe. Podobnie jest z gruźlicą. Ci chorzy mają zakładane akta i są prowadzeni według kameruńskich protokołów. Nie znam dokładnych danych, ale podobno około 25% populacji jest nosicielami.

W naszym laboratorium pracują trzy osoby i wszystko liczą sami- nie ma nawet automatu do morfologii. Najczęstsze badania to gruba kropla, morfologia, którą ze względów finansowych mogę rozbić na samą hemoglobinę lub WBC+diff., OB., jonogram, glukoza, mikroskopowe badanie kału, rzadziej moczu, wymaz z pochwy czy cewki moczowej, TPHA, VDRL, HIV, nawet chlamydia. Mogę zlecić HbsAg, ale już na WZW C nic nie ma. Robią tez cholesterol, aminotransferazy, bilirubinę, CRP, kreatyninę i kwas moczowy, TSH itp. tyle, że nikogo na to nie stać.

Na początku pobytu w Kamerunie, kiedy przyuczałam się u boku dr Tagne, bardzo zdziwiło mnie, iż za lek pierwszego rzutu w zapaleniach płuc i oskrzeli u dzieci i dorosłych jest uważany kotrimoksazol. Kotrimoksazol ma tu te zalety, że jest bardzo tani oraz że wszyscy są do niego przyzwyczajeni. Ja nie jestem i boję się alergii. Staram się forsować Augmentin i cefalosporyny, a jak się nie da, bo są po prostu drogie, przepisuję tanią erytromycynę. Podobnie jest z metamizolem- niby wszędzie piszą, że nie polecany, a tutaj żaden ośrodek zdrowia nie mógłby bez niego funkcjonować. Paracetamol cieszy się dużo mniejszym poważaniem, ale ponieważ jest dostępny, opieram się naciskom i nie przepisuję aspiryny ani metamizolu dzieciom. Szczerze jednak przyznaję, że metamizol przepisuję do kroplówek. Nasz ośrodek zdrowia ma 20 łóżek (które potrafią się cudownie rozmnożyć i do 30 w razie potrzeby- rodzina przynosi plecionkę lub zwykły materiał, kroplówkę zawiesza się na oknie i jest) chociaż nie hospitalizujemy. Służą one chorym, którym przepisano kroplówkę. Kroplówkę dostają ciężko odwodnieni oraz ci, którzy zostali zakwalifikowani jako ciężka malaria. Standardem jest 4-godzinna kroplówka z chininą, metamizolem i witaminą B (Co do tej ostatniej nikt nie jest pewien, czy cokolwiek pomaga w malarii, ale tak się utarło. Przy czym, kiedy w aptece zabraknie witaminy B zastępują ja witaminą C.)
Charakterystyczne jest, że kiedy nie wiadomo, o co chodzi, przepisuje się prednizolon na 6 dni. Najczęściej kobietom w okresie okołomenopauzalnym, które skarżą się na ból głowy albo szyi i żadnej konkretnej choroby nie umiemy zdiagnozować. Są też „przypadki tajemnicze”. Takich boję się najbardziej. Kiedy wywiad, obraz kliniczny nie pasują do niczego, co znam, w badaniach dodatkowych nic nie wychodzi, a człowiek się skarży. Na przykład przyszła kobieta, lat 22, 2 miesiące po porodzie i mówi, że od porodu bolą ją obie stopy kiedy chodzi, kiedy dłużej odpocznie przestają. Przed porodem też bolały, ale mniej. Porusza się tak, że widać, że nie udaje. Tętno, czucie, siła, odruchy, skóra, morfologia- wszystko w normie, ale stopy zimne, a kobieta bardzo chuda. Dopplera zrobić nie można, bo nie ma jak. Pentoksyfilina niedostępna. No i co takiej, prednizolon?

Bardzo zagadkowe jest dla mnie zamiłowanie tutejszych lekarzy do zlecania badania poziomu antystreptolizyn każdemu, kogo bolą stawy, choćby miał lat 70. Kiedy wynik jest powyżej normy, leczy się gorączkę reumatyczną benzylopenicyliną benzatynową. Na razie widziałam jeden przypadek gorączki reumatycznej, który spełniał kryteria. Ciekawy jest też odczyn Widala w badaniu duru brzusznego. Wszędzie piszą, że się go zaniechało, ponieważ jest zbyt zawodny i niespecyficzny. Doktor Tagne również uczył mnie niewiary w niego i radził, żebym leczyła, kiedy widzę objawy kliniczne (posiewy, hodowle odpadają, bo nawet jeśli gdzieś robią to nikt nie ma na to pieniędzy). Tutaj robią Widala prawie każdemu, kogo boli brzuch i leczy, choćby pacjent zupełnie nie wyglądał na chorego na dur brzuszny.

Zabiegi chirurgiczne są, oczywiście, również płatne. Operacja jest w stanie zrujnować całą rodzinę, jeśli ta zdecyduje się na jej przeprowadzenie. Było to powodem zgonu pewnej pacjentki. Przyszła z silnym bólem brzucha, wymiotami, obroną mięśniową, perystaltyki nie słyszałam, więc choć nie było typowych objawów otrzewnowych chciałam ją wysłać do szpitala. Miała też wielką bliznę po cięciu cesarskim, więc myślałam, że może zadzierzgnięcie? Mąż kobiety powiedział, że nie ma pieniędzy i zachowywał się, jakby do mnie miał pretensje, że żona zachorowała. Ponieważ był mój pierwszy taki przypadek i taką „rujnującą” diagnozę wolałam potwierdzić, poprosiłam doktora Alimę o radę. Stwierdził, że w Hopital Provincial za darmo jej nie zoperują. Wysłał na USG. Wrócili z tym USG dopiero następnego dnia. Wyszła niedrożność. Poszli szukać pieniędzy na operację u krewnych. Zanim znaleźli, kobieta zmarła.

Zdarza się, że podpowiadają mi rzeczy mocno sprzeczne z tym, czego nas uczyli na wrocławskiej AM. Ostatnio panią z atakiem duszności i świstami poradzono mi leczyć aminofiliną w tabletkach (powód był jak zwykle finansowy- wziewny salbutamol i sterydy są drogie, ponieważ samo urządzenie do wdychania jest importowane i drogie.). Czasami ciężko mi się zdecydować, czy mam robić tak, jak się uczyłam, choć praktyki mi brak (i co robić kiedy nie mam możliwości zrobienia takich badań, jakie powinnam) czy po prostu posłuchać tych, którzy pracują tu od lat, a tym samym mają dużo więcej doświadczenia i to doświadczenia w medycynie tropikalnej?

Eunika