Rzecz o kamerunskiej medycynie cz.I

W tym o medycynie traktującym artykule chciałabym czytelnika prosić o wyrozumiałość z powodu niedostatków wiedzy i doświadczenia autorki.

CZĘŚĆ OGÓLNA

Pracuję teraz w misyjnym centrum zdrowia w Garoua na północy Kamerunu. Mimo iż klimat nie jest tu korzystny a ludzie niewykształceni i biedni, to praca tutaj podoba mi się wyjątkowo. Widać efekty tego, co robimy. Praca daje dużo satysfakcji. Mimo że ciągle tylko malaria i malaria, i do znudzenia malaria aż czasami zastanawiam się, czy kiedykolwiek wyleczę więcej pacjentów chorych na cokolwiek innego niż wyleczyłam z malarii, to jednak zawsze trafi się „ciekawy przypadek”, który sprawia, że wieczorem w domu ślęczę z nosem w wielkiej czarnej księdze, czyli moim „Merck’s Manual”, kombinuję, podpytuję…I to wcale niekoniecznie dlatego, że przypadek jest rodem z serialu „House M.D.”, ale po prostu z tak różnych dziedzin przychodzą chorzy, że ani wiedzy, ani pamięci mi nie starcza. A kiedy już doczytam, to muszę to jeszcze skonfrontować z tutejszymi możliwościami. Niestety wyniki nie zawsze są zachęcające.
Najgorzej jest, kiedy przychodzą matki z niedożywionymi dziećmi, które do tego często są upośledzone w rozwoju fizycznym i umysłowym a aktualnie mają po prostu malarię czy inne zakażenie. Taka matka chce leczyć jedynie tę malarię. Nie chce słyszeć o dalszej diagnostyce, leczeniu czy rehabilitacji. Uważa, że dziecko takie było, jest i będzie, koniec i kropka. Może zresztą wie, że nie ma takich możliwości? Tutejsi rodzice są w ogóle bardzo „odważni”- jeśli przyjdzie sąsiad i przyniesie lek, to grzecznie podadzą go choremu dziecku, nie wiedząc ani co to jest, ani jaką dawkę podają.

Personel ośrodka liczy 17 osób łącznie ze strażnikiem i ogrodnikiem. Są dwa gabinety- w jednym przyjmuje doktor Alima, a drugim ja. Oboje pracujemy z tłumaczem, ponieważ większość tutejszej ludności posługuje się językiem fulfulde, którego żadne z nas nie zna. Ponieważ w chwilach przestoju nasi tłumacze mają niewyjaśnioną zdolność znikania, którą gotowa jestem w ogóle przypisać tubylcom, nauczyłam się kilku podstawowych pytań i poleceń w fulfulde. Niestety, zwykle źle na tym wychodzę, ponieważ kiedy powiem jedno z pięciu zdań, które opanowałam, zaczyna bystro płynąć potok skarg i żalów, z którego wyłapuję jedynie słowo „leki”, bo brzmi tak samo i znaczy dokładnie to samo co po polsku. Muszę wtedy bezradnie rozkładać ręce i po francusku poinformować, że idę szukać po różnych zakamarkach malutkiego centrum mojej, z pewnością gdzieś odpoczywającej, tłumaczki. Język francuski znają tylko ci, którzy mieli szczęście uczęszczać do szkoły. Szkoła jest płatna począwszy od przedszkola. Najgorzej mają muzułmańskie dziewczynki, z których wiele w ogóle nigdy w szkole nie było.

Chory przychodzi z samego rana i rejestruje się, wnosząc opłatę za konsultację. W przeliczeniu na polskie pieniądze są to 3 złote. Centrum nie zarabia- w miesięcznych bilansach wychodzi zwykle w okolicy zera. Każdy pacjent musi mieć kajecik, w którym zapisuje się historię choroby i który chory zabiera ze sobą do domu. Na okładce zapisuje się imię i nazwisko, dzielnicę (Adresów jako takich nie ma; można mieć ewentualnie skrytkę pocztową. Listonoszy zresztą też nie ma.) oraz wiek, z którego określeniem pacjenci, szczególnie ci starsi, często mają duże trudności. Nie raz już konsultowałam pacjentkę, która w rubryczce wiek miała wpisane 35, a wyglądała na 60 i ostatnią miesiączkę miała 8 lat temu. Pielęgniarka „bierze parametry”, czyli mierzy ciśnienie, temperaturę, puls i waży. Często po zmierzeniu temperatury dziecko natychmiast odsyłane jest do zimnej kąpieli; takich prostych, naturalnych metod używają tu sporo. Zbieram wywiad, przy czym każdy, kto ma podwyższoną temperaturę, oznajmia mi uroczyście, że ma malarię, a na pytanie, jakie leki brał w domu, słyszę zwykle: „antybiotyk”, bez możliwości dalszej specyfikacji, albo „chininę” przy czym po dalszej inwigilacji okazuje się, że była to „chinina na brzuch” albo „chinina na gardło”, bo dla niektórych „tabletka” i „chinina” to synonimy. Tak zwane „leki z Nigerii” cieszą się tu dużym powodzeniem. Podobno są najgorsze z możliwych i odsyłamy je zawsze z powrotem do hurtowni, ponieważ są przeterminowane lub z zamazaną celowo datą przydatności do użycia, w ampułkach pływają różne męty oraz słyną z tego, że prawie nie zwierają substancji czynnej. Do tego ludzie kupują je na ulicy czy targu, gdzie są długo wystawiane na działanie słońca, deszczu, upału…. Po zebraniu prostego wywiadu badam i musze zdecydować czy wysyłam pacjenta na badania laboratoryjne czy też od razu jestem w stanie przepisać mu leczenie. Przy tym często tak naprawdę decyzja nie należy do mnie, ponieważ pacjent zastrzega, że ma tylko 1000 FCA (=5 pln) na wszystko, co sugeruje, że lepiej leczyć niż badać i później nie mieć za co leczyć. Przeszłam już do porządku dziennego nad rozpoznawaniem zapaleń płuc tylko na podstawie objawów osłuchowych, astmy na podstawie występowania świstów i wywiadu, padaczki tylko na podstawie wywiadu.

Czasami naprawdę mam skrupuły zlecając jakieś badanie, bo mam świadomość, że prawdopodobnie cała rodzina będzie z tego powodu biedować przez kolejny miesiąc. Na wyniki badań czeka się do popołudnia. Wtedy zeszyciki wracają do mnie z wynikami i przepisuję leczenie. Nie jest przyjęte wysyłanie pacjenta na kolejne badania czy nawet zobaczenie go ponownie razem z wynikami (zeszyt z wynikami przynosi mi wujek czy siostra).

Na początku, kiedy przychodził pacjent- mężczyzna lat 30, 175 cm wzrostu, 45 kilo wagi to od razu chciałam mu robić badanie na HIV. Hadi (o której później) nauczyła mnie więc rozróżniać pochodzące z Sudanu plemię Fulbe, które ma bardzo charakterystyczne cechy fizyczne- są wysocy jak tyczki i chudzi jak śledzie, ich kolor skóry jest bardziej brązowy niż czarny, mają odstające uszy i charakterystyczne nosy oraz czoło.

Dziennie przyjmuję 20-30 pacjentów. Najczęściej spotykam się z malarią, zapaleniem płuc i oskrzeli, ciężką anemią, amebozą, gardiozą, bakteryjnymi i grzybiczymi zakażeniami przewodu pokarmowego, zaburzeniami miesiączkowania, chorobami przenoszonymi drogą płciową, ropniami, HIV, gruźlicą, urazami i pobiciem. Rzadziej z nadciśnieniem, cukrzycą, zapaleniem opon mózgowo- rdzeniowych, WZW B, durem brzusznym, anginą, astmą. Częste są dermatologiczne dziwy…Najgorzej mi tu idzie właśnie z dermatologią. Nie dość, że zdecydowanie nie jest ona moją domeną, to wszystko wygląda zupełnie inaczej na czarnej skórze. A czego to oni na tej skórze nie mają! Szczególnie kiedy dodatkowo mają HIV…Już mniej więcej rozróżniam grzybicę, alergię (bardzo często po makreli), półpasiec i zakażenie bakteryjne, świerzb i „ringworm”, larwę wędrującą skórną, a nawet częsty tu łupież pstry i pamiętam o schistosomozie, kiedy pacjent skarży się na świąd (chociaż widziałam tylko dwa przypadki!). Ale gdyby Hadijatou, czyli moja wyżej już wspomniana tłumaczka, nie pracowała ze mną to nie byłoby łatwo. Zaprzyjaźniłyśmy się i mimo że uparcie znika, dobrze nam się razem współpracuje. Hadi jest o rok starsza ode mnie i nawróciła się na chrześcijaństwo z islamu. Z zawodu jest pielęgniarką z niemałym stażem, więc w kwestiach dermatologicznych zupełnie polegam na jej opinii. Ostatnio na przykład przyszła młoda dziewczyna z licznymi zmianami skórnymi, których nie umiałam przypasować do absolutnie niczego. Hadi rzuciła okiem i orzekła: „To tylko ugryzienia przez bombardier. Nic nie trzeba z tym robić.” Pacjentka wyszła, a ja dowiedziałam się, że ów „bombardier” to pająk. Kiedy indziej przyszedł chłopak mający na tułowiu i kończynach kilka wyraźnie odgraniczonych swędzących palm wielkości pięciozłotówki, a na ich obwodzie był łańcuszek pęcherzyków. Wyglądało to kosmicznie i nie wiedziałam, co to za dziw, i Hadi też nie. Doszukałam się, że to „peau glabre”, który leczy się gruzeofulwiną. Kiła, rzeżączka, chlamydia, opryszczka, kłykciny kończyste (pięknie wyhodowane jakby specjalnie do zdjęcia do podręcznika ginekologii) nie są rzadkością.

Eunika

Rzecz o kamerunskiej medycynie cz.II

CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA

Przyjmuję bardzo dużo malutkich dzieci, czego zawsze się bałam, i bardzo dużo kobiet w ciąży. Zadziwiająco mało osób starszych. Mówią, że na leczenie starszych nie ma pieniędzy, bo się ono nie zwraca; trzeba leczyć młodych, którzy zarabiają na rodzinę. Zresztą średnia długość życia w Kamerunie to 42 lata. Mój najmłodszy pacjent miał dwa dni. Urodził się w domu, matka pępowinę przewiązała sznurkiem. Przyszła do lekarza, bo dzidziuś zaczął kaszleć. Maluchy oprócz malarii zwykle mają biegunki albo zapalenia płuc, oskrzeli, i wszystkie inne możliwe zakażenia. Wiele też jest niedożywionych lub ma ciężką anemię. Dzieci mające Hb 7 g/dl normalnie biegają, a rekordem był dziadzio, który przyszedł o własnych siłach, żartował sobie ze mną i miał Hb równiutko 5,1 w co ciężko mi było uwierzyć. Oczywiście o transfuzję nie jest tu łatwo, pacjent sam musi znaleźć dawcę, zapłacić za badania zgodności i całą resztę. Zresztą, nawet gdyby nie było trudno to bałabym się bardzo, bo widziałam już dwójkę dzieciaków z zapaleniem wątroby po przetoczeniu. (Dziś rekord został pobity- kobieta miała Hb- 3,0 i też sama przyszła. Skierowałam na transfuzję.) Ciekawostką są ciężarne, z którymi tutaj nikt nie obchodzi się jak z jajkiem jak u nas. Zresztą w Kamerunie najwyraźniej być kobietą oznacza być w ciąży; ulica wygląda jakby połowa kobiet była ciężarna. Często kobieta bardzo późno odkrywa, że jest w ciąży. Jeśli zdecyduje się na badania prenatalne to wyglądają one następująco- kilka pytań o krwawienia i obrzęki, mierzenie wysokości dna macicy centymetrem, przy czym liczba centymetrów w przybliżeniu odpowiada tygodniom ciąży, ponieważ kobieta zwykle nie zna daty swojej ostatniej miesiączki. Mierzenie obwodu brzucha na wysokości pępka (ok.100cm oznacza, że termin blisko). Słuchanie serca płodu. Cukier i albuminy w moczu (dzięki przysłanym z Niemiec paskom). Zaleca się badania na kiłę, HIV, Hb. Wspomina o USG, którego nikt nie robi. G 10 P 9 A 1 D 4 V 5 w wywiadzie nikogo szczególnie nie dziwi. Rekordzistka rodziła 16 razy!

Któregoś ranka, na początku mojej pracy w Garoua, przyszła młoda kobieta. Owinięta chustą od czubka głowy po pięty. Weszła kuśtykając. Odsłoniła chustę. Na twarzy miała dwie głębokie rany cięte. Później pokazała ich jeszcze więcej. Twarz cała spuchnięta, wielki guz na głowie, ząb wybity. Mąż się zezłościł. Pobił ją poprzedniego dnia, ale do lekarza pozwolił przyjść dopiero wtedy. Przy tym nie dał jej ani grosza na leczenie. Trochę późno było na szycie, ale nie wiem, co innego miałam zrobić. Chciałam, żeby zrobiła zdjęcie rtg czaszki, ale dziewczyna nie miała żadnych pieniędzy, a u nas nie ma rentgena. Zaproponowałam, żeby poszła na policję, ale Hadijatou mi wytłumaczyła, że po pierwsze, żeby coś zgłosić na policję to też trzeba mieć pieniądze (!), po drugie, że mąż mógłby jej później nie przyjąć z powrotem i co miałaby ze sobą zrobić. Więc stanęło na szyciu, kloksacylinie, szczepieniu p/ tężcowi i obserwacji. Niestety niemało takich kobiet przychodzi i żadna z nich nie zgłasza się na policję.

Najgorzej jest powiedzieć komuś, że jest sero pozytywny. Wielu ludzi robi takie badania przez zawarciem związku małżeńskiego. Zleca się je każdej ciężarnej. Więc często w takim właśnie momencie wynik wychodzi pozytywnie. Czasami ludzie po prostu reagują zaciśnięciem ust, chwilą milczenia i pytają, co mają robić dalej. Wtedy można ich skierować na darmowe badania CD4, wytłumaczyć, poradzić. Ale niektórzy reagują zaprzeczeniem, mówią, że to niemożliwe. Obrażają się, biorą wynik, wychodzą i nie wracają.
Leczenie i okresowe badania dla osób z HIV są darmowe. Podobnie jest z gruźlicą. Ci chorzy mają zakładane akta i są prowadzeni według kameruńskich protokołów. Nie znam dokładnych danych, ale podobno około 25% populacji jest nosicielami.

W naszym laboratorium pracują trzy osoby i wszystko liczą sami- nie ma nawet automatu do morfologii. Najczęstsze badania to gruba kropla, morfologia, którą ze względów finansowych mogę rozbić na samą hemoglobinę lub WBC+diff., OB., jonogram, glukoza, mikroskopowe badanie kału, rzadziej moczu, wymaz z pochwy czy cewki moczowej, TPHA, VDRL, HIV, nawet chlamydia. Mogę zlecić HbsAg, ale już na WZW C nic nie ma. Robią tez cholesterol, aminotransferazy, bilirubinę, CRP, kreatyninę i kwas moczowy, TSH itp. tyle, że nikogo na to nie stać.

Na początku pobytu w Kamerunie, kiedy przyuczałam się u boku dr Tagne, bardzo zdziwiło mnie, iż za lek pierwszego rzutu w zapaleniach płuc i oskrzeli u dzieci i dorosłych jest uważany kotrimoksazol. Kotrimoksazol ma tu te zalety, że jest bardzo tani oraz że wszyscy są do niego przyzwyczajeni. Ja nie jestem i boję się alergii. Staram się forsować Augmentin i cefalosporyny, a jak się nie da, bo są po prostu drogie, przepisuję tanią erytromycynę. Podobnie jest z metamizolem- niby wszędzie piszą, że nie polecany, a tutaj żaden ośrodek zdrowia nie mógłby bez niego funkcjonować. Paracetamol cieszy się dużo mniejszym poważaniem, ale ponieważ jest dostępny, opieram się naciskom i nie przepisuję aspiryny ani metamizolu dzieciom. Szczerze jednak przyznaję, że metamizol przepisuję do kroplówek. Nasz ośrodek zdrowia ma 20 łóżek (które potrafią się cudownie rozmnożyć i do 30 w razie potrzeby- rodzina przynosi plecionkę lub zwykły materiał, kroplówkę zawiesza się na oknie i jest) chociaż nie hospitalizujemy. Służą one chorym, którym przepisano kroplówkę. Kroplówkę dostają ciężko odwodnieni oraz ci, którzy zostali zakwalifikowani jako ciężka malaria. Standardem jest 4-godzinna kroplówka z chininą, metamizolem i witaminą B (Co do tej ostatniej nikt nie jest pewien, czy cokolwiek pomaga w malarii, ale tak się utarło. Przy czym, kiedy w aptece zabraknie witaminy B zastępują ja witaminą C.)
Charakterystyczne jest, że kiedy nie wiadomo, o co chodzi, przepisuje się prednizolon na 6 dni. Najczęściej kobietom w okresie okołomenopauzalnym, które skarżą się na ból głowy albo szyi i żadnej konkretnej choroby nie umiemy zdiagnozować. Są też „przypadki tajemnicze”. Takich boję się najbardziej. Kiedy wywiad, obraz kliniczny nie pasują do niczego, co znam, w badaniach dodatkowych nic nie wychodzi, a człowiek się skarży. Na przykład przyszła kobieta, lat 22, 2 miesiące po porodzie i mówi, że od porodu bolą ją obie stopy kiedy chodzi, kiedy dłużej odpocznie przestają. Przed porodem też bolały, ale mniej. Porusza się tak, że widać, że nie udaje. Tętno, czucie, siła, odruchy, skóra, morfologia- wszystko w normie, ale stopy zimne, a kobieta bardzo chuda. Dopplera zrobić nie można, bo nie ma jak. Pentoksyfilina niedostępna. No i co takiej, prednizolon?

Bardzo zagadkowe jest dla mnie zamiłowanie tutejszych lekarzy do zlecania badania poziomu antystreptolizyn każdemu, kogo bolą stawy, choćby miał lat 70. Kiedy wynik jest powyżej normy, leczy się gorączkę reumatyczną benzylopenicyliną benzatynową. Na razie widziałam jeden przypadek gorączki reumatycznej, który spełniał kryteria. Ciekawy jest też odczyn Widala w badaniu duru brzusznego. Wszędzie piszą, że się go zaniechało, ponieważ jest zbyt zawodny i niespecyficzny. Doktor Tagne również uczył mnie niewiary w niego i radził, żebym leczyła, kiedy widzę objawy kliniczne (posiewy, hodowle odpadają, bo nawet jeśli gdzieś robią to nikt nie ma na to pieniędzy). Tutaj robią Widala prawie każdemu, kogo boli brzuch i leczy, choćby pacjent zupełnie nie wyglądał na chorego na dur brzuszny.

Zabiegi chirurgiczne są, oczywiście, również płatne. Operacja jest w stanie zrujnować całą rodzinę, jeśli ta zdecyduje się na jej przeprowadzenie. Było to powodem zgonu pewnej pacjentki. Przyszła z silnym bólem brzucha, wymiotami, obroną mięśniową, perystaltyki nie słyszałam, więc choć nie było typowych objawów otrzewnowych chciałam ją wysłać do szpitala. Miała też wielką bliznę po cięciu cesarskim, więc myślałam, że może zadzierzgnięcie? Mąż kobiety powiedział, że nie ma pieniędzy i zachowywał się, jakby do mnie miał pretensje, że żona zachorowała. Ponieważ był mój pierwszy taki przypadek i taką „rujnującą” diagnozę wolałam potwierdzić, poprosiłam doktora Alimę o radę. Stwierdził, że w Hopital Provincial za darmo jej nie zoperują. Wysłał na USG. Wrócili z tym USG dopiero następnego dnia. Wyszła niedrożność. Poszli szukać pieniędzy na operację u krewnych. Zanim znaleźli, kobieta zmarła.

Zdarza się, że podpowiadają mi rzeczy mocno sprzeczne z tym, czego nas uczyli na wrocławskiej AM. Ostatnio panią z atakiem duszności i świstami poradzono mi leczyć aminofiliną w tabletkach (powód był jak zwykle finansowy- wziewny salbutamol i sterydy są drogie, ponieważ samo urządzenie do wdychania jest importowane i drogie.). Czasami ciężko mi się zdecydować, czy mam robić tak, jak się uczyłam, choć praktyki mi brak (i co robić kiedy nie mam możliwości zrobienia takich badań, jakie powinnam) czy po prostu posłuchać tych, którzy pracują tu od lat, a tym samym mają dużo więcej doświadczenia i to doświadczenia w medycynie tropikalnej?

Eunika

Instrukcja fotografowania hipopotama „Arfica” w Garoua.

1. Uśmiechnij się! Znowu będziesz miał okazję dać trochę pieniędzy swoim czarnym braciom. Jak i wszędzie indziej w Garoua, ale hipopotam to jedna z niewielu prawdziwych „atrakcji turystycznych” w rejonie. Wiadomo, że jeśli jesteś biały, czyli bezgranicznie i niewyczerpanie bogaty i przyjechałeś do tego miasta, prawdopodobnie będziesz chciał sobie zrobić z nim zdjęcie, za co oczywiście z radością gotowy będziesz zapłacić (zresztą nie masz wyboru).


2. Wybierz odpowiednią porę roku. Sierpień, wrzesień i październik są najmniej korzystne, bo to pora deszczowa, kiedy wzbiera woda w rzece. Hipopotamy wtedy nie wychodzą na brzeg. Można wprawdzie popłynąć canoe na wyspę, gdzie przewodnik może je wywabić z wody, ale za wiosłowanie każe sobie słono zapłacić.


3. Późnym popołudniem, około 17.00, udaj się na most nad rzeką Benoue. Czyli po prostu „most”, jest tylko jeden w mieście. Nie używaj samochodu. Jeśli przyjedziesz samochodem, ceny za wszystko poważnie wzrosną. Przyjdź piechotą lub użyj „moto-taxi”, czyli taksówki – motorka.


4. Biały kolor twojej skóry wywoła natychmiast duże poruszenie i po chwili podbiegnie do Ciebie człowiek, który przedstawi się jako przewodnik. Być może nawet będzie mówić po angielsku. Pokaże Ci swoje zdjęcia z hipopotamem (jeśli mieszkasz w hotelu, mogłeś widzieć je wcześniej na recepcji) i zaoferuje swoje usługi, czyli wywabienie go na brzeg, żebyś mógł mu zrobić zdjęcie. Jeśli zależy Ci na czasie i chcesz koniecznie zrobić zdjęcie tego dnia, rozpocznij z nim rozmowę o cenie. Ostateczna kwota powinna wynosić mniej więcej połowę jego pierwszej propozycji. Jeśli możesz, przyjdź z jakimś zaprzyjaźnionym mieszkańcem Garoua, wtedy masz szansę obniżyć cenę i zakończyć negocjacje na kwocie około 5000 franków.


5. Jeśli masz dużo czasu, spróbuj przyjść innego dnia, gdy hipopotam sam wyjdzie na brzeg w pobliżu mostu. Oczywiście nawet wtedy nie unikniesz płacenia za zdjęcie. Przewodnik znajdzie się zawsze!/Przewodnik znajdzie Cię zawsze! Jego rolą może być na przykład karmienie go kukurydzą albo innymi ziarnami, oczywiście wytłumaczy Ci, że to niezwykle kosztowne i za zrobienie zdjęcia po prostu zapłacić musisz. Płaci się „od osoby”. Dwie osoby fotografujące się z hipopotamem to podwójna cena. Co oczywiście Cię cieszy, bo zawsze chętnie dzielisz się pieniędzmi ze swoimi czarnymi przyjaciółmi. Hipopotam, który najczęściej wychodzi na brzeg to znana w całym Kamerunie „Africa”, 17-letnia samica, która obecnie opiekuje się trójką dzieci.


6. Posiedź chwilę nad rzeką i poobserwuj leniwe hipopotamy przy zachodzącym słońcu. Brzeg Benue to bardzo piękne miejsce, można się znakomicie zrelaksować w przyjemnym cieple wieczoru. Nie zapominaj, że wszyscy siedzący na brzegu są twoimi wielkimi przyjaciółmi i panuje bardzo miła atmosfera. Całkiem bezinteresowna.

T.D.